甘露醇、高渗盐水……这些降颅压的方法你真的会用吗?

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导读

大面积缺血性脑卒中、颅内出血、肿瘤和弥漫性脑病及脑炎等疾病均可引起颅内压的升高。抬高床头、渗透疗法、过度换气等手段都有助于降低高颅压。本文主要为大家整理了颅内压升高内科管理的要点,希望能给大家带来一些帮助。


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概论


颅内压升高的临床体征和症状包括清醒患者头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿,随着时间的推移,可能会发展为昏迷状态。颅内压快速飙升的昏迷患者可进一步发展为呼吸功能异常和心跳呼吸骤停,造成不可挽回的后果。


临床上可以通过患者的临床和影像学表现来对颅内压情况提出质疑,颅内测压装置则可以进一步确认颅内压的升高。临床检查中出现视乳头水肿时,意味着患者的颅内压可能已经超过20 mmHg。不过,这种检查结果可能不会在急性颅内压升高的最初几个小时内出现,并且可能只在后来才会变得明显。


严重和难治的颅内压升高通常表示着主要疾病的严重程度,可能预示着患者更糟糕的预后,特别是在创伤性颅脑损伤的患者中。在过去的一个世纪以来,人们已经尝试了多种方法降低颅内压,包括甘油、呋塞米、甘露醇、高渗盐水等等。目前最常用的降颅压药物主要是甘露醇和高渗盐水,其他的医疗干预措施,包括插管、镇静、机械通气等方法也有应用。


常用内科降颅压方法


头颈部位置调整


➤ 作用与优点:对头颈部的位置进行一定的调整,这种操作简便的床旁干预可以为患者带来从适度到显著的效果。患者的床头应抬高至30~45度,更高的床头抬高角度(大于45度)可以降低脑灌注压力。


➤ 缺点与监测:过度伸展或极端的颈部屈曲和旋转,可以阻塞颈静脉使颅内压升高,这是颅内压升高患者管理中经常被忽视的一点。此外,在插管患者中,气管内管夹可能太紧,引起颈静脉压迫。对此需要加强对护士等相关人员的教育。


甘露醇


➤ 作用与优点:20%~25%甘露醇0.25~1.5 g/kg经静脉给药,由于其操作安全而在急诊部门备受青睐。剂量的选择取决于颅内压升高的严重程度,在紧急情况下可以立即给予25g、50g、75g或100g静脉推注剂的绝对剂量。


➤ 缺点与监测:作为一种渗透性利尿药,使用时同时需要监测患者的尿量和血压及电解质变化。如果甘露醇温度过低,可形成雪花样沉淀,需要加温溶解方可输注。


高渗盐水


➤ 作用与优点:可用剂型包括3%输注、14.6%推注(24mL或48mL)、23.4%推注(15mL或30mL)。与甘露醇相比,高渗盐水提供高渗状态并增加循环血容量,在某些患者群体中,高渗盐水可以作为优选,例如具有血管痉挛的蛛网膜下腔出血。


➤ 缺点与监测:对于浓度在3%或以上的盐水,应当通过中心静脉输注以预防血栓性静脉炎。接受高渗盐水治疗的患者面临高钠血症和酸中毒的风险,在亚急性或慢性低钠血症患者中应慎用,以避免中央髓鞘溶解。监测类似于甘露醇。


镇静和止痛


➤ 作用与优点:丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼可以提供疼痛控制和镇静效果,通过减少Valsalva动作和颈静脉压力升高,可以适度降低颅内压。此外,丙泊酚和苯二氮䓬类药物兼具抗癫痫特性。


➤ 缺点与监测:过度镇静可能会抑制呼吸驱动力,需要插管和机械通气,同时掩盖神经系统检查的一些结果。


神经肌肉麻痹


➤ 作用与优点:箭毒类药物,如顺阿曲库铵、维库溴铵可防止咳嗽,以避免Valsalva动作引起的颅内压升高。


➤ 缺点与监测:需要插管、机械通气,除瞳孔功能外,神经系统检查反应将丧失。


巴比妥类药物


➤ 作用与优点:减少脑部代谢以降低颅内压,同时具有一定的抗癫痫作用。


➤ 缺点与监测:需要插管和机械通气,大多数需要进行脑电监测并进行剂量调整。巴比妥类药物可使心输出量减少,可能需要血管加压素进行支持。长期使用可能导致脂肪组织积累,影响神经系统检查结果。


低体温


➤ 作用与优点:与巴比妥类药物类似,32℃~34℃的低体温有助于降低脑代谢。


➤ 缺点与监测:低体温可增加感染风险,并可引起药物代谢的变化。


下文将针对最常用的甘露醇和高张盐水的使用注意事项进行详细介绍。


甘露醇


甘露醇是一种与淀粉相似的大分子,主要用作静脉渗透性利尿剂。甘露醇导致血清渗透压的增加,形成血清和颅内隔室之间的渗透梯度,使脑组织水分减少,从而降低颅内压。由于甘露醇是吸引水分子的渗透利尿剂,当甘露醇通过颅内时,可产生脑血容量和脑血流的增加。在临床实践中,由于甘露醇容易通过外周静脉给药,因此应用十分广泛。


鉴于其渗透利尿作用,临床应用时应当注意血容量减少引起的高钠血症和电解质耗竭问题。对于此类患者,建议使用生理盐水进行容量置换,并且通过实验室指标的监督指导,进行静脉或肠内的电解质调节。实验室监测电解质和血清渗透压(Osm)的频率取决于甘露醇的剂量和使用频率。


甘露醇给药的安全上限是多少呢?大多数中心使用血清钠超过155 mEq / L或160 mEq / L,或血清渗透压大于320 mOsm / kg作为停止甘露醇治疗的阈值,不过血清渗透压的阈值指标可能是相对的,事实上最大耐受可达340 mOsm / kg。具体的用量根据患者的情况酌情决定。


在使用甘露醇的过程中,需要注意的要点有:


➤ 电解质耗竭和固有风险,如低钾血症引起的心电图变化;

➤ 血容量减少和随后的低血压,可以使用生理盐水(0.9%)补充来避免;

➤ 与严重充血性心力衰竭或终末期肾病患者相关的风险。


对于严重充血性心力衰竭患者,理论上甘露醇加入循环血液体积之后会引起瞬时体积过载,但假设患者肾功能正常,此后将会出现作为利尿剂的作用。因此,给予无尿的终末期肾病患者以甘露醇是有风险的。对于这类患者,甘露醇是相对禁忌的,除非随后可以进行透析。


高渗盐水


高渗盐水包括各种浓度的氯化钠,如1.5%,3%,10%,14.6%和23.4%。通常情况下,为了预防外周静脉血栓性静脉炎,对于浓度在3%以上的高渗盐水,应当通过中心静脉给予。


高渗盐水的机理与甘露醇类似,可以通过在血清和颅内隔室之间产生渗透性梯度以降低颅内压。然而,高渗盐水不是利尿剂,并且可以增加总体的钠和氯化物含量,因此,容量问题不是高渗盐水的主要副作用。在重复使用时,患者可能出现医源性盐和容量超负荷,应当对患者的血清钠进行监测。甘露醇和高渗盐水可以交替使用。


临床是应当选择甘露醇还是高渗盐水取决于几个因素。例如对于严重蛛网膜下腔出血和血管痉挛的患者,需要高血压、高血容量和血液稀释(HHH)治疗,可能会受益于高渗盐水,因为高渗盐水可以降低颅内压但不引起血容量减少及低血压。


使用高渗盐水时也需要频繁监测电解质和渗透压。重要的是要注意医源性盐和容量超负荷的迹象,以及高钠血症、高钙血症状态的可能进展,这可能导致相对碳酸氢盐消耗,引起非离子间隙代谢性酸中毒。当钠过量时,碳酸氢盐经常被肾脏浪费。甘露醇治疗的患者确实会出现脱水,而尽管接受高渗盐水治疗的患者并没有真正的缺水,而是氯化钠过量,这种状态可以通过肠内自由水冲洗来矫正。


对于使用甘露醇或高渗盐水治疗的颅内压升高患者中,不建议使用低渗静脉液体,这会使脑水肿恶化,并进一步升高颅内压。如果高钠血症情况超过了安全阈值,则可以使用肠内水推注甚至肠内水输注。


在严重高钠血症(大于165 mEq / L)的情况下,0.45%生理盐水或0.45%生理盐水与5%葡萄糖输注可作为最后的手段,然而应该尽可能避免静脉输注这些低渗液体,并且在绝大多数情况下,通过肠道输水可以充分控制高钠血症。


无最后,论患者使用的是甘露醇还是高渗盐水,对于出现高尿量和高钠血症的患者,应监测尿崩症的发展,这可能是潜在的严重脑损伤并发症。中枢性尿崩症的诊断可能会与使用甘露醇而利尿的患者相混淆。由于严重脑损伤患者在临床进展为脑死亡时,常发生中枢性尿崩症与继发性大量利尿,以及严重的高钠血症(血清钠通常超过165mEq / L至170mEq / L),因此尿崩症的诊断是很重要的。


医脉通编译自:

[1] Freeman W D. Management of Intracranial Pressure[J]. Continuum, 2015, 21(1):1299-323.

[2] Witherspoon B, Ashby N E. The Use of Mannitol and Hypertonic Saline Therapies in Patients with Elevated Intracranial Pressure: A Review of the Evidence.[J]. Nursing Clinics of North America, 2017, 52(2):249-260.



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