"绿宝书"丨急性左心衰不恰当用药:"小心驶得万年船"

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导言:临症如临敌,用药如用兵,贵精不贵多。在每个心内科医生的成长过程中,都或多或少遭遇过因细微的用药不当导致的严重后果,因此在心血管内科用药之前务必三思而后用,正确的用药建立在正确的诊断之上,而正确的诊断来源于我们对心内科疾病的正确认识。以下为我们总结的工作中不恰当用药事例并进行原因分析,请大家引以为戒。


急性心力衰竭是临床最为常见的急危重症,准确地鉴别诊断和及时合理地治疗,对病情及生命体征的掌控凸显一位心内科医生的"三基"水平。本小节中选取的病例都是网友亲身经历的诊疗。每个病例都是一段或成功或后悔的经历,其中涉及心衰的体征鉴别,各种常用药物如血管活性药物、利尿剂、强心剂、吗啡等的使用时机及注意事项。


事例1:降压利尿看血压,用药剂量缓增加


诊疗经过


患者,女性,38岁,因"反复心悸、气促21年,加重3天"入院。入院前21年患者出现活动时气短、呼吸困难,休息后无缓解,至当地医院诊断为"风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣前叶脱垂",予以改善心功能及对症治疗,气短好转,由于经济原因,未行手术治疗。之后心悸、气短反复发作,多次在上海、江西、四川等地大医院诊断为"二尖瓣前叶脱垂、中-重度关闭不全",未手术治疗。


3天前,患者感气短、心悸至我院。入院后给予卡托普利12.5 mg tid及美托洛尔12.5 mg bid,呋塞米10 mg qd iv等治疗。2天后患者出现头昏及全身乏力明显。查体:心率50 bpm,血压75/50 mmHg,二尖瓣区可闻及4/6级全收缩期吹风样杂音,双下肢无水肿。胸片未见肺淤血,心电图示窦性心动过缓。


入院后考虑患者头昏及全身乏力系血压低所致,加用生理盐水35 ml+多巴胺150 mg以6 ml/h速度泵入,约1分钟之后患者感心悸明显,全身不适,无法配合,立即停用多巴胺,用生理盐水维持,测血压78/48 mmHg。继续给予多巴胺,先用小剂量(2 ml/h),患者未诉不适,随后陆续调整到4 ml/h及6 ml/h,患者血压渐升高并维持在86/56 mmHg。


当多巴胺剂量调整到7 ml/h,患者感心悸、不适明显,后降低到6 ml/h,患者血压渐维持在86/56 mmHg。8小时后,患者尿量约1400 ml,血压83/53 mmHg,因考虑患者血容量不足,停用多巴胺,加用生理盐水500 ml+氯化钾15 ml静滴维持,夜间患者血压在115/56 mmHg,无不适症状。


经验教训


(1)使用降压药及利尿剂时,需先了解患者既往的血压情况。该患者入院后低血压原因可能与患者平素血压不高,又加用短效ACEI、美托洛尔及静脉注射利尿剂有关。


(2)针对患者低血压,首先应明确低血压病因,不应盲目使用血管活性药物,如发现为低血容量,宜先补足血容量。使用血管活性药物时,应缓慢加大剂量,让患者能慢慢适应。


(病例提供者:yisheng_20)


事例2:扩张型心肌病患者,警惕洋地黄中毒


诊疗经过


患者,男性,50岁,因"呼吸困难、腹胀、纳差及双下肢肿"收住院。入院后经相关检查明确是扩张型心肌病,常规扩血管、利尿、强心治疗。电解质正常,地高辛0.125 mg qd。治疗后4~5天,患者呼吸困难有缓解,双下肢水肿消退,仍诉纳差。


当晚患者出现窄QRS心动过速,RR间期匀齐,按室上速处理,静推西地兰,总量0.8~1.2 mg。次日早晨,患者呼吸困难加重,心动过速时的QRS波较昨夜有增宽,考虑为洋地黄中毒。给予对症处理,同时行食管心电图检查,下食管电极时突发QRS波群迅速变宽,明确诊断室速,随后转为尖端扭转型室速、室颤,最后抢救无效死亡。


经验教训


(1)在接诊服用地高辛的患者时,需警惕地高辛中毒的可能。本例中先是或窄或宽的QRS波形,符合洋地黄中毒的心脏表现,而且症状缓解后加重,再结合服用地高辛5天,加上一天达到西地兰的最大用量,更进一步证实为洋地黄中毒。个人感觉,不同病因所致的心力衰竭对洋地黄类药物的耐受性,依次为扩张型心肌病>缺血性心肌病>肺心病。


(2)心衰患者出现消化道症状可能是心衰未改善,也可能是洋地黄中毒的早期表现。


(3)本例患者的心律失常可能是洋地黄中毒不同时期的心电图表现,依次是房速、室速,甚至尖端扭转型室速。一旦出现洋地黄中毒表现,应立即停药,并排除电解质紊乱,尤其是低钾血症,给予抗心律失常处理,而不是行食管调博,以免发生恶性事件。


(病例提供者:ambiguous)


事例3:能憋死人的尿


诊疗经过1


患者,男性,86岁,既往有肺心病病史,目前一直处于昏迷状态。某天患者的心电监护示:心率120~140 bpm(平时80~90 bpm),血压180/100 mmHg(平时100~110/50~60 mmHg),SPO2为98%,呼吸25~30 bpm。查体:双肺底可闻及中小水泡音。


由于患者不能言语,结合近几日心衰发作频繁,考虑心衰发作,故给予5%葡萄糖溶液19 ml+西地兰0.2 mg,静推10分钟,效果不佳,血压、心率仍不能控制。再仔细查体,发现膀胱叩诊在脐水平,考虑尿潴留,给予导尿管引流置放,放出约1000 ml尿液,5分钟后患者心率降至80 bpm,血压降至120/80 mmHg左右,呼吸降至18 bpm。


诊疗经过2


患者,男性,83岁,因"四肢肿胀2周"入院,既往因脑梗塞遗留失语症状。患者入院后18小时尿量100 ml,接班后主管医生给予导尿,当时导出深黄色尿液约20 ml,至入院后24小时患者尿量仍偏少,只有这120 ml。


心电监护示:心率120~140 bpm(平时85 bpm),血压220/100 mmHg(平时130~150/70~80 mmHg),SPO2为99%,呼吸32 bpm。膀胱叩诊约在脐下1 cm,考虑是否尿管堵塞,因此拿注射器抽,可以抽出尿液,但感觉有很大阻力。


床旁B超查看后确定膀胱中有尿液,大约600 ml。但是似乎找不到水囊,于是把水囊中的水抽出来,一瞬间从患者尿道排出约100 ml鲜血,同时尿袋中也接到550 ml尿液。尿液放出后约5分钟,患者心率恢复至90 bpm,血压145/87 mmHg,SPO2为99%,呼吸25 bpm。


经验教训


(1)在憋尿引起的生理和心理双重紧张的诱发下,人体交感神经兴奋,会导致血压升高,心跳加快,心肌耗氧量增加,严重的话可能引起脑出血或心肌梗死。


(2)对于失语或昏迷的患者,更加凸显查体的重要性。对任何少尿患者,膀胱叩诊非常重要。


(3)导尿切忌一插了之,不能仅从尿管引流出的尿来判断尿量,需不断观察患者体征,配合仔细查体,减少此类错误的发生。


(病例提供者:austinpanda)


来源

张铭、郑炜平主编《心血管内科医生成长手册》,人民卫生出版社出版。


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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉
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